Дистонин (distonin) капс., № 30

ДИСТОНИН (DISTONIN) GlaxoSmithKline Export C01E X СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: капс., № 30 Экстракт красавки сухой 0,2 мг Дигидроэрготоксина метансульфонат 0,3 мг Пропранолола гидрохлорид 10 мг Гидроксизина гидрохлорид 10 мг Количество экстракта красавки сухого эквивалентно 0,2 мг общего количества алкалоидов, выраженного как основной гиосциамин. № UA/4782/01/01 от 20.07.2006 до 20.07.2011 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Дистонин — комбинированный препарат, состоящий из экстракта белладонны, дигидроэрготоксина, пропранолола и гидроксизина. Алкалоиды белладонны принадлежат к антихолинергическим средствам с действием, осуществляемым путем неселективного блокирования мускариновых холинергических рецепторов клеток гладких мышц миокарда и желез внешней секреции. Основной алкалоид растения — атропин (состоит из равных частей l-гиосциамина и d-гиосциамина). Атропин оказывает более продолжительное и выраженное действие на сердце, кишечник и мышцы бронхов, чем другие алкалоиды белладонны. Влияние на вегетативную нервную систему. При применении в терапевтических дозах атропин понижает ЧСС путем угнетения тонуса n. vagus. Атропин устраняет брадикардию, вызывает мидриаз (сужение зрачка глаза), повышает внутриглазное давление путем увеличения диаметра радужной оболочки, паралич аккомодации (циклоплегию) с нарушением зрения. Атропин обладает спазмолитическим эффектом. В ЖКТ атропин снижает тонус, амплитуду и частоту перистальтики кишечника, поэтому является необходимым препаратом при лечении болевого синдрома кишечника, особенно при его спастическом состоянии. Антиспастическое действие препарата распространяется на желчевыводящие, бронхиальные и мочевыводящие пути. Атропин расширяет уретру и повышает тонус внутреннего сфинктера предстательной железы, содействуя задержке мочи. Этот эффект желателен в случае лечения энуреза у детей, но может быть опасным в случае гипертрофии простаты. На матку атропин практически не влияет. Атропин повышает частоту и глубину дыхания путем стимуляции дыхательных центров, уменьшает бронхиальную секрецию и тонус гладких мышц бронхов, приводя к увеличению остаточного объема легких, особенно в случае бронхиальной обструкции. Атропин тормозит секрецию слюнных желез, вызывая таким образом жажду, сухость во рту и затруднения при глотании, уменьшает секрецию желез желудка, тормозит секрецию потовых и слезных желез, в незначительной степени угнетает секрецию молока. Влияние на ЦНС. В зависимости от применяемых доз, атропин стимулирует или угнетает ЦНС. Алкалоиды белладонны имеют антихолинергический эффект, устраняют признаки дисменореи и оказывают противотошнотный эффект. Метансульфонат дигидроэрготоксина состоит из смеси дигидроэргокорнина, α? и β?дигидроэргокриптина и дигидроэргокристина (дигидрогенизованные производные соответствующих алкалоидов ржи). Он обладает блокирующим действием на α?адренорецепторы: расслабляет гладкие мышцы артериол, тонизирует вены, увеличивает церебральный кровоток, увеличивает кровообращение в состоянии покоя, активирует нейрональный метаболизм, обусловливает увеличение кровообращения в сосудах сетчатки и периферических сосудах. Влияет также на серотонинергические и допаминергические рецепторы. Гидроксизин является дериватом пиперазина с широким спектром транквилизационного действия (относительно слабого). Это нейролептическое и снотворно-седативное средство, мягкий локальный анальгетик, антиэметик, миорелаксант, антиаритмическое средство хинидинового типа с антихолинергической, антисеротонинергической, антигистаминной активностью, обладает спазмолитическим действием, умеренно угнетает центр терморегуляции. Пропранолол принадлежит к неселективным блокаторам β?адренорецепторов, обладает антиаритмическим, антиангинальным, гипотензивным, незначительным нейролептическим действием, блокирует агрегацию тромбоцитов и липолизис, индуцированный катехоламинами, предупреждает рост факторов коагуляции во время высвобождения адреналина, активизирует поглощение кислорода тканями и тормозит секрецию ренина. Абсорбция: алкалоиды белладонны незначительно всасываются, атропин при пероральном применении всасывается быстро. Абсорбция дигидроэрготоксина метансульфоната в ЖКТ быстрая, но неполная (25%). Гидроксизин быстро всасывается в ЖКТ в течение 15–30 мин. Пропранолол также хорошо всасывается (90%) и хорошо растворяется в жирах. Биодоступность: алкалоиды белладонны проникают через ГЭБ с незначительным влиянием на центральные и глазные структуры. Эти алкалоиды проникают в грудное молоко. Их действие начинается через 1–2 ч после приема, длится на протяжении 4 ч, выделяется препарат почками. Биодоступность атропина составляет 50%, он проникает во все органы и ткани, в небольших количествах — в грудное молоко, умеренно связывается с белками крови. Период полувыведения составляет 3–4 ч. Системная биодоступность ко-дергокрина составляет 6–25%. Период полувыведения гидроксизина — 20–25 ч, продолжительность действия — 4–6 ч, при применении дозы 100 мг через 3 ч достигается уровень концентрации в плазме крови до 82 нг/мл. Биодоступность пропранолола составляет лишь 30%, поскольку после первичного метаболизма прохождения через печень он трансформируется в гидроксипропранолол. Объем его распределения составляет 4,3 л/кг, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 ч. В значительной мере связывается с белками крови (93%), эффективная концентрация в плазме крови составляет 0,02–1 мкг/мл, период полувыведения с 3–5 ч. Пропранолол проникает через плаценту, в небольших количествах — в грудное молоко. Биотрансформация: в печени атропин трансформируется в неактивные метаболиты путем гидролиза. 50% ко-дергокрина после первичного прохождения через печень метаболизируется, через 1–2 ч достигает максимальной концентрации в плазме, через 2–5 ч половинная доза выводится. Гидроксизин метаболизируется в печени посредством системы Р-450 цитохрома, пропранолол также метаболизируется в печени. Выведение: атропин выделяется почками (75–95%), из которых 30–50% — в неизмененном виде. Дигидроэрготоксина метансульфонат выводится с желчью. Гидроксизин в виде метаболитов выделяется почками на протяжении 24 ч. Пропранолол главным образом выводится с калом и только 0,5% — с мочой; не выводится при диализе. ПОКАЗАНИЯ: нейроциркуляторная дистония, сопровождающаяся симптомами тахикардии, экстрасистолии и психоэмоциональной лабильности; симптоматическое лечение нарушений пищеварения, синдром раздраженной толстой кишки; предменструальный синдром; тревожность, различные фобии; тепловой удар. ПРИМЕНЕНИЕ: Взрослые: 2–4 капсулы в сут, в 2–4 приема. Дети в возрасте старше 10 лет: 1–2 капсулы в сут. В случае необходимости Дистонин можно принимать 1 раз в сут на протяжении 15–20 дней. Для предупреждения возможных вегетативных реакций на фоне психоэмоциональных нагрузок можно принять 1–2 капсулы. Капсулы принимают за 30–60 мин до или через 2–3 ч после еды. Максимальная терапевтическая доза — 8 капсул в сутки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Дистонин не применяют для лечения детей в возрасте до 10 лет, в период беременности и кормления грудью и в случае повышенной чувствительности к любому компоненту препарата. Препарат не применяют при атонии кишечника или паралитической кишечной непроходимости, особенно у больных пожилого возраста и ослабленных пациентов (риск развития непроходимости); при БА, хроническом бронхите или легочной эмфиземе — (риск развития бронхоспазма); при заболеваниях, сопровождающихся ознобом, (озноб может развиться за счет блокирования активности потовых желез); при язвенном колите — (риск развития паралитической непроходимости кишечника или токсического мегаколона). Противопоказан также при печеночной или почечной недостаточности (в связи со снижением метаболизма и элиминации препарата с соответствующим ростом риска возникновения побочных эффектов), при рефлюкс-эзофагите (из-за снижения подвижности пищевода и желудка и снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода, что может приводить к задержке пищи в желудке и увеличивать гастроэзофагальный рефлюкс); при склонности к развитию или наличии закрытоугольной глаукомы (мидриатический эффект может в незначительной степени повышать внутриглазное давление и провоцировать острый приступ закрытоугольной глаукомы); при открытоугольной глаукоме (мидриатический эффект может в незначительной степени повышать внутриглазное давление); при диафрагмальной грыже, сопровождающейся рефлюкс-эзофагитом (антихолинергический компонент препарата может заострять это состояние); при гипертрофии простаты (повышение риска задержки мочи), АГ, хронической сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, АV-блокаде или синусовой брадикардии; при миастении гравис (может быть обострение), нейропатии (задержка мочи или обострение циклоплегии); при обструктивных нарушениях на гастроинтестинальном уровне (снижение двигательной активности и тонуса, что повышает риск возникновения непроходимости кишечника и застоя в желудке); при спастическом параличе у детей (возможно обострение состояния); остром или хроническом психозе (возможно обострение); псориазе (возможно обострение); при синдроме Дауна (возможно непривычное расширение зрачка глаза), при синдроме Рейно (возможно обострение существующей сниженной периферической циркуляции), при сухости во рту (возможно обострение). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: активные ингредиенты могут приводить к антихолинергическому действию и/или α? и β?адренолитическому эффекту, но с низкой частотой и интенсивностью благодаря сбалансированным дозам этих ингредиентов в препарате. Сообщалось о таких побочных эффектах, как нечеткость зрения, фотофобия, сухость кожи и слизистых оболочек полости рта, носа и горла, снижение секреции грудного молока, головная боль, спутанность сознания, сонливость, галлюцинации, депрессия, нарушения памяти, брадикардия, ортостатическая гипотензия, бронхоспазм, тошнота, рвота, запоры, затрудненное мочеотделение, кожная сыпь, судороги и слабость в мышцах, утомляемость, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: с осторожностью нужно назначать препарат в следующих случаях. Глазные болезни (глаукома, раздражение глаз): при возникновении мидриаза и фотофобии пользоваться солнцезащитными очками. С осторожностью назначается больным преклонного возраста, в связи с повышенным риском возникновения глаукомы. Болезни пищеварительной системы: гепатопатии, ранние симптомы кишечной непроходимости, а также перитонита. Язвенный колит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом. Заболевания мочевыделительной системы: болезни почек, гипертрофия простаты. У больных простатитом возможна дизурия, в связи с чем может появиться необходимость катетеризации. Заболевания сердечно-сосудистой системы: коронарные болезни, хроническая сердечная недостаточность, аритмии сердца, тахикардия, АГ. Заболевания легких: ослабленные больные с хроническими заболеваниями легких. С осторожностью назначается больным БА и аллергией. Другие заболевания: нейропатия, миастения гравис, гипертиреоз, диабет, делирий или психоз. Пациенты из группы повышенного риска: пациенты с заболеваниями мозга, спастическим параличом или синдромом Дауна. Дети: препарат не рекомендуется для лечения детей в возрасте до 10 лет (особенно грудного и раннего возраста), в связи с высокой чувствительностью к токсическому действию холинолитиков (повышенная возбудимость, раздражение ЦНС с тенденцией к возникновению судорог и других побочных реакций). Особой осторожности придерживаться при назначении препарата детям со спастическим параличом или церебральными заболеваниями. Иногда может быть значительное повышение температуры тела, особенно в условиях высокой температуры окружающей среды. Больные преклонного возраста: у больных преклонного возраста может наблюдаться ажитация, тревожность, сонливость и дезориентация при приеме обычных доз холинолитиков. В этой группе больных особенно часты такие побочные эффекты, как запор, сухость во рту, задержка мочи (особенно у мужчин), нарушение терморегуляции (гипотермия), повышается риск появления недиагностированной глаукомы, нарушения памяти или обострение уже существующих нарушений психики. Может возникнуть тепловой удар (озноб и тепловой шок) в связи с блокирующим эффектом холинолитиков на секрецию потовых желез в условиях высокой температуры окружающей среды. Холинолитики могут вызывать у людей с повышенной чувствительностью временные нарушения психики: спутанность сознания, дезориентацию, потерю краткосрочной памяти, галлюцинации, дизартрию, атаксию, кому, эйфорию, тревожность, утомляемость, бессонницу, ажитацию, проходящие через 24 ч после отмены препарата. Кроме того, холинолитики, входящие в состав препарата, могут вызвать изменения со стороны зубов и слизистой оболочки полости рта (высокий риск появления полостей в зубах, заболеваний десен, кандидоза полости рта), поскольку они снижают и угнетают секрецию слюны. Влияние на лабораторные анализы. Алкалоиды белладонны влияют на проведение таких лабораторных тестов: тест на определение кислотности желудка: введение холинолитиков может противодействовать активности пентагастрина и гистамина при определении секреторной функции желудка (поэтому холинолитики не применяют за 24 ч до проведения исследования); радиоизотопное исследование опорожнения желудка: холинолитики могут замедлять опорожнение желудка; фенолсульфофталеиновый тест мочевой секреции: атропин экскретируется путем тубулярной экскреции, как и фенолсульфофталеин, замедляя его выведение с мочой. Гидроксизин влияет на такие анализы: кожные тесты с экстрактами аллергенов: гидроксизин может тормозить кожный ответ на гистамин, генерируя ложнонегативные результаты; определение дозы 17?гидроксикортикостероидов в моче: гидроксизин может приводить к ложнопозитивному увеличению уровня 17?гидроксикортикостероидов в моче. Пропранолол влияет на такие анализы: скрининговый тест на наличие глаукомы: может взаимодействовать с системными блокаторами β?адренорецепторов, снижающими уровень внутриглазного давления; вентрикулография с радионуклеидами: пропранолол снижает ЧСС; антиядерные антитела: может повышать титр антиядерных антител; гликемия: пропранолол предупреждает гликогенолиз и реакцию гипергликемии, вызванные эндогенным эпинефрином, что обусловливает длительность гипогликемии и задержку нормализации показателей глюкозы крови, особенно у больных сахарным диабетом; пропранолол индуцирует повышение уровня мочевины, калия, мочевой кислоты, липопротеинов, ТГ в сыворотке крови. Период беременности и кормления грудью. Применять препарат в период беременности и кормления грудью не рекомендуется. Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и другими механизмами. Учитывая спектр побочного действия (сонливость, снижение умственной активности, головокружение, нарушение зрения), препарат может влиять на способность управлять автотранспортными средствами и другими механизмами. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: алкалоиды белладонны взаимодействуют с: компонентами, ощелачивающими мочу (антациды, содержащие кальций и магний, ингибиторы углеродной ангидразы, цитраты, натрия бикарбонаты), повышая рН мочи путем замедления выделения препаратов антихолинергического действия, что усиливает эффект и повышает риск побочного действия; амантадином: он может вызывать появление спутанности сознания и галлюцинаций при приеме препаратов с антихолинергическими свойствами; анальгетиками на основе опиума: совместное применение этих препаратов может усилить тенденцию к запорам с риском развития общей паралитической непроходимости и/или задержки мочи. Более того, антихолинергические препараты могут повышать концентрацию морфина и его производных в плазме крови, возможно, за счет задержки опорожнения желудка; антацидами и антидиарейными средствами: совместное применение может повышать абсорбцию антихолинергических веществ, при этом снижая их терапевтическую эффективность; антиангинальными нитратами: теоретически субстанции, снижающие секрецию слюнных желез, такие как антихолинергетики, могут снижать скорость и уровень сублингвальной абсорбции антиангинальных нитратов; хотя клиническая значимость этого минимальна; холинолитиками или другими препаратами с антихолинергической активностью: одновременный прием усиливает холинолитическое действие и повышает риск развития паралитической кишечной непроходимости; трициклическими антидепрессантами: такая комбинация может усилить холинолитическое действие этих лечебных средств (сухость во рту, задержка мочи, запор), могут появиться изменения на ЭКГ. При назначении такой комбинации обязательно нужно понижать дозы обоих препаратов и применять миансерин как антидепрессантный препарат; препаратами для лечения миастении: одновременный прием может привести к резкому снижению перистальтики кишечника; калия хлоридом: одновременный прием может усилить тяжесть гастроинтестинальных нарушений, обусловленных калия хлоридом; галоперидолом: у больных шизофренией может снизиться нейроплегическое действие галоперидола; кетоконазолом: холинолитики могут повышать рН пищевого тракта, что, в свою очередь, может привести к понижению всасывания кетоконазола; метоклопрамидом: холинолитики противодействуют эффекту метоклопрамида на перистальтику кишечника. Дигидроэрготоксина метансульфонат взаимодействует с антиангинальными нитратами, антигипертензивными препаратами, расширяющими сосуды, с блокаторами β?адренонецепторов, диаксозином, папаверином, являющимся причиной АГ и брадикардии. Теоретически ассоциация дигидроэрготоксина метансульфоната с гипотензивными препаратами может усиливать их гипотензивное действие, поэтому необходим контроль АД. Клиническая значимость такого взаимодействия на сегодня не установлена. Гидроксизин взаимодействует с: амантадином: совместный прием с холинолитиками может вызвать появление спутанности сознания и галлюцинаций; наркотическими анальгетиками: совместный прием обоих препаратов усиливает тенденцию к появлению запоров, с риском развития паралитической непроходимости кишечника и/или с задержкой мочеотделения. Кроме того, холинолитики могут повысить концентрацию морфина и его производных в плазме крови, вероятно, за счет замедления опорожнения желудка; антиангинальными нитратами: теоретически субстанция, снижающая секрецию слюнных желез, в частности, холинолитики, могут понижать скорость и полноту сублингвального всасывания нитратов, применяемых при лечении стенокардии. Клиническая значимость такого взаимодействия минимальна; холинолитиками и другими препаратами с антихолинэргической активностью: при сопутствующем применении усиливается холинолитическое действие и повышается риск паралитической непроходимости кишечника; апоморфином: предыдущий прием гидроксизина может снизить рвотную реакцию, вызванную апоморфином; препаратами группы депрессантов ЦНС и алкоголем: при одновременном применении усиливается депрессивное действие на ЦНС, прием вместе с мапротилином и трициклическими антидепрессантами может усилить холинолитическое действие обоих препаратов (сухость во рту, задержку мочи, запор). Могут возникнуть изменения на ЭКГ. В случае одновременного приема нужно снизить дозы обоих препаратов и назначить прием миансерина как антидепрессанта; ингибиторами МАО (включая фуразолидон и прокарбазин): совместное применение может усилить холинолитическое или депрессивное действие гидроксизина на ЦНС; фотосенсибилизирующими препаратами: при одновременном применении с гидроксизином может усиливаться их фотосенсибилизирующее действие; салицилатами: гидроксизин может стимулировать симптомы ототоксичности, индуцируются салицилатами (шум в ушах, головокружение). Пропранолол взаимодействует с: агонистами морфина: усиливается гипотензивное действие и повышается риск возникновения постуральной гипотензии. По данным опытов на животных, при совместном применении значительно снижалась летальная доза морфина. Необходимо контролировать АД. блокаторами α?адренорецепторов: существует риск постуральной гипотензии и потери сознания у больных, постоянно принимающих блокаторы β?адренорецепторов и начавших лечение празозином. Блокаторы β?адренорецепторов влияют на рефлекторное действие стимуляторов сердечной деятельности. Это действие кратковременно (несколько дней), до возникновения физиологической компенсации. Больным, которым уже проводится терапия пропранололом, начальную дозу празозина необходимо снизить; α?симпатомиметиками: теоретически между двумя субстанциями существует физиологический антагонизм. Симпатомиметики назначают при передозировке пропранолола. Поскольку активность α? и β?рецепторов не является абсолютно специфической, необходимо контролировать АД и ЭКГ. В этих случаях действие α?симпатомиметиков очень сильное, поскольку сосудорасширяющее β?адренолитическое действие отсутствует. Применение блокаторов β?адренорецепторов повышает частоту случаев анафилаксии, и у больных может быть резистентность к действию адреналина. Для компенсации такой резистентности необходимо применять значительно большие дозы адреналина, поэтому назначения такой комбинации целесообразно избегать; амфетамином: существует риск брадикардии с возможной остановкой сердца; аминогликозидами для перорального применения: неомицин может повышать концентрацию пропранолола в сыворотке крови, поэтому следует избегать их совместного применения. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена; амиодароном: при совместном применении возникает риск нарушения ритма сердца (брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия) и угнетение симпатомиметических компенсаторных механизмов. Амиодарон замедляет метаболизм блокаторов β?адренорецепторов, следовательно, с повышением концентрации блокатора β?адренорецепторов в плазме крови усиливается его брадикардитический эффект. Применения такой комбинации необходимо избегать; анестетиками (с хлороформом, циклопропаном, энфлураном, галоманом, изофлураном, метоксифлураном, трихлорэтиленом): при совместном применении с пропранололом может повышаться риск артериальной гипотензии и депрессии миокарда; антацидами для перорального применения и активированным углем: антациды могут понижать всасываемость пропранолола в ЖКТ. Между приемом дозы антацидов и блокаторов β-адренорецепторов должен быть интервал не менее 2 ч; антиангинальными нитратами: может усиливаться антигипертензивное действие пропранолола с риском возникновения артериальной гипотензии и иногда даже шока. Такая комбинация может иметь положительное действие, поскольку блокаторы β?адренорецепторов устраняют рефлекторную тахикардию и рефлекторную стимуляцию миокарда, которая вызывается вазодилататорным эффектом нитратов. В связи с тем, что нитраты уменьшают венозный возврат и время выброса крови из желудочков, действуя противоположно пропранололу, это приводит к повышению диастолического давления, удлиняет время выброса крови из желудочков и приводит к гипертрофии желудочков. В то же время, нитраты проявляют антагонистическое действие относительно периферической вазоконстрикции, вызываемой блокаторами β-адренорецепторов; холинолитиками: две субстанции имеют противоположное действие на функцию сердца. Пропранолол стимулирует парасимпатическую активность. Атропин снижает или предотвращает этот эффект и его применение рекомендуют для компенсации чрезмерной брадикардии, возникающей при применении пропранолола; трициклическими антидепрессантами: усиливается антигипертензивная активность комбинации двух препаратов и одновременно повышается риск ортостатической артериальной гипотензии. Пропранолол уменьшает печеночный метаболизм мапротилина, токсичность которого повышается. В таком случае необходимо контролировать уровень АД; пероральными антидиабетическими препаратами (с бигуанидами) и инсулином: одновременный прием с пропранололом может изменить результаты при определении уровня глюкозы крови. Возможно повышение риска гипергликемии, возникающей вторично относительно небольшого замедления метаболизма углеводов и периферической резистентности к инсулину. Поскольку пропранолол блокирует влияние катехоламинов (считается, что они усиливают гликогенолиз и мобилизуют глюкозу в ответ на гипогликемию), у больных диабетом он может противодействовать выходу больного из состояния гипогликемии. В то же время это может маскировать некоторые симптомы гипогликемии (такие как повышение ЧСС и АД, частоты дыхания и тремора), затрудняя контроль состояния пациента; НПВП: они могут ослаблять антигипертензивное действие пропранолола (путем угнетения почечного синтеза простагландинов, что оказывает влияние на почечную экскрецию натрия с задержкой солей и периферическим спазмом сосудов). В этом случае нужно повышать дозу пропранолола; препаратами типа циметидин, противоязвенными блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов: существует риск повышения приблизительно вдвое уровня пропранолола в плазме крови с интенсивным метаболизмом в печени, что может привести к снижению АД и брадикардии. Циметидин снижает печеночный метаболизм пропранолола, тормозя активность микросомальных ферментов печени и уменьшая кровоток; баклофеном: существует риск усиления гипотензивного действия двух препаратов, необходим контроль уровня АД; барбитуратами: барбитураты усиливают печеночный катаболизм ферментативной индукции пропранолола и снижают его уровень в плазме. В этом случае необходима коррекция дозы; бензодиазепинами: пропранолол снижает метаболизм диазепама, возможно с повышением его уровня в плазме крови. Клиническая значимость этого небольшая; блокаторами кальциевых канальцев, клонидином, диазоксидом, резерпином или другими антидепрессантами (за исключением ингибиторов МАО): нужно контролировать уровень АД, если больной принимает клонидин или гуанабенз вместе с пропранололом, поскольку возможно усиление их антигипертензивного эффекта. Применение вместе с дилтиаземом или верапамилом является причиной симптоматической брадикардии с или без серьезных нарушений гемодинамики. В сочетании с нифедипином пропранолол может обусловливать выраженную гипотензию и повышает риск развития застойной сердечной недостаточности. Блокаторы кальциевых канальцев снижают метаболизм пропранолола в печени; совместное применение с диазоксином предотвращает вызванную пропранололом брадикардию, но усиливает гипотензивный эффект. Резерпин усиливает блокирующее действие пропранолола на β?адренорецепторы и повышает риск возникновения брадикардии и гипотензии; нервно-мышечными блокаторами: пропранолол усиливает и увеличивает продолжительность их действия; бутирофеноном: риск усиления бутирофеноном антигипертензивного действия пропранолола; кофеином: пропранолол снижает ЧСС и уровень АД, то есть обнаруживает активность, противоположную активности кофеина, вызывающего освобождение катехоламинов, повышение ЧСС и АД. Гипертензивное действие может усилиться в присутствии пропранолола, поскольку он блокирует вазодилатирующий эффект, индуцированный сосудистыми блокаторами β?адренорецепторов, оставляя α?вазоконстрикторный эффект адреналина неуравновешенным. При таких условиях возможно повышение дозы пропранолола; хинидином: при такой комбинации усиливается влияние пропранолола на ЧСС и АV-проводимость, что может быть полезным в некоторых случаях резистентной к лечению хинидином аритмии. Пропранолол повышает уровень хинидина в плазме крови, замедляя печеночный метаболизм и уменьшая кровоток. Такая комбинация повышает отрицательный хронотропный и инотропный эффект обоих препаратов. Хинидин может снижать уровень связывания пропранолола с тканями. При назначении такой комбинации необходим ЭКГ-контроль; циклоспорином: пропранолол может снижать уровень циклоспорина в плазме крови и, следовательно, его эффективность; кокаином: обладает противоположным пропранололу действием; колестирамином: может снижать абсорбцию пропранолола, поэтому эти препараты нельзя применять одновременно; холинолитиками: брадикардия и ослабление сердечной деятельности могут усиливаться при совместном применении; эстрогенами: снижают эффективность пропранолола; фенотиазинами: действие препаратов усиливается; ингибиторами МАО (включая фуразолидон, прокарбазин, селегилин): высокий риск АГ; лидокаином: усиление действия; иммунобиологическими препаратами и экстрактами аллергенов для кожных тестов: при одновременном применении усиливается риск возникновения анафилактических реакций; пропафеноном: повышает уровень пропранолола в плазме; ксантинами (аминофиллином, теофиллином): угнетают действие друг друга. ПЕРЕДОЗИРОВКА: Симптомы: возможно возникновение возбуждения, раздражительности, нервозности, спутанности сознания, сонливости или нарушения сна, галлюцинаций, нечеткости языка, неуравновешенности, замедления движений, конвульсий, головокружения, нечеткости зрения, головной боли, нарушения ритма сердца, брадикардии, АV-блокады, артериальной гипотензии, периферического цианоза, бронхоспазма, диспноэ, желудочного спазма, потери аппетита, тошноты, рвоты, утомляемости, озноба, ощущения жара, сухой и горячей кожи, ощущения мышечной слабости, сухости слизистых оболочек носоглотки. 10 мг атропина является летальной дозой для детей. Лечение: промывание желудка и прием средств, вызывающих рвоту. Медленная в/в инфузия физостигмина в дозах 0,5–2 мг (дети: 0,5–1 мг до 2 мг общей дозы) со скоростью 1 мг/мин, повторная инфузия при необходимости в дозах 1–4 мг, но не более 5 мг для взрослых или в/м инъекция неостигмина в дозах 0,5–1 мг каждые 2–3 ч или 0,5–2 мг в/в, в случае необходимости дозу можно ввести повторно. Применение малых доз быстродействующих барбитуратов (например, 100 мг тиопентала натрия) или бензадиазепина в случае бреда или возбуждения, для лечения судорог в/в применение диазепама или лоразепама, в случае артериальной гипотензии применение вазопрессоров. Искусственное дыхание, адекватная гидратация и симптоматическое лечение в случае необходимости. Психиатрическая экспертиза в случае преднамеренного отравления. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: хранить при температуре до 25 °С